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Definición y tipos de diabetes

La diabetes mellitus (DM)

Es una enfermedad compleja y crónica. Se define como un grupo de alteraciones metabólicas de etiología múltiple, caracterizadas por hiperglucemia crónica, resultantes de un defecto en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas y que requiere, por tanto, atención médica continua.

La diabetes, según la ADA, puede ser clasificada en las siguientes categorías generales:

1) Diabetes Tipo 1: debida a la destrucción autoinmune de células β, por lo general conduce a la absoluta deficiencia de insulina.

2) Diabetes Tipo 2: debida a una pérdida progresiva de la secreción de insulina por parte de las células β que con frecuencia viene dado por una resistencia a la insulina.

3) Diabetes mellitus gestacional: diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no fue claramente manifestada antes de la gestación.

4) Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes del adulto de inicio juvenil [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis), y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (como el uso de glucocorticoides).

Criterios para el diagnóstico de la diabetes1

Parámetro

Valor

Glucemia en ayunas (GA)*

≥126 mg/dL

Glucosa posprandial (GPP). Medición de la glucosa 2 h tras el test de tolerancia a la glucosa oral (TGO). La prueba debe realizarse utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*

≥200 mg/dL

Hemoglobina Glucosilada (HbA1c). La prueba debe realizarse según un método estandarizado y certificado.*

≥6.5%

Glucosa plasmática aleatoria en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia.

≥200 mg/dL

* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultados deben confirmarse mediante pruebas repetidas.

1. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes. 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13–S27.

Complicaciones

En las siguientes diapositivas se detallan las complicaciones asociadas a la diabetes.

Objetivos de control

En la actualidad se considera que para conseguir un control óptimo de la diabetes es necesario un abordaje multifactorial que, además del control glucémico, tenga en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la hipercolesterolemia, etc.

La individualización de los objetivos de control glucémico y por tanto, la forma de abordar el tratamiento de la hiperglucemia, se debe basar en:1

  • Riesgos potencialmente asociados a hipoglucemia y a otros efectos farmacológicos adversos.
  • Duración de la enfermedad.
  • Expectativa de vida.
  • Comorbilidades importantes.
  • Complicaciones vasculares establecidas.
  • Actitud del paciente.
  • Recursos y sistema de apoyo

1. American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec. 6. In Standards of Medical Care in Diabetes. 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S55–S64.

Recomendaciones de objetivo glucémico para adultos con diabetes (sin embarazo) según la ADA:

HbA1c <7.0 % *
Glucosa plasmática capilar preprandial 80-130 mg/dL *
Glucosa plasmática capilar posprandialǂ 180 mg/dL *

Otras situaciones en las que pueden plantearse unos objetivos de control más o menos estrictos son las siguientes:

  • En pacientes donde se puede conseguir el objetivo de glicada sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Este tipo de pacientes pueden ser aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo con cambios en el estilo de vida o metformina, pacientes con larga esperanza de vida o sin enfermedad cardiovascular significativa.
  • Pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidades o diabetes de larga duración en quienes el objetivo es difícil de lograr a pesar de haber recibido educación diabetológica, monitorizar adecuadamente la glucosa, y recibir dosis efectivas de múltiples agentes hipoglucemiantes, incluida la insulina.

Tratamiento de la diabetes con insulina

En las siguientes diapositivas se describen los tratamientos a seguir para poder controlar la patología.

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Hipoglucemias

La hipoglucemia es una de las complicaciones más temidas por los pacientes con diabetes. No sólo hemos de considerar las posibles consecuencias de una hipoglucemia grave (ictus, episodios cardiovasculares, arritmias cardíacas y muerte súbita), sino que cada vez son más conocidos los efectos desfavorables de la hipoglucemia leve de repetición (hipoglucemia desapercibida y, como consecuencia, hipoglucemia grave) y la posible asociación entre la hipoglucemia de repetición y la aterosclerosis precoz, descrita fundamentalmente en pacientes con diabetes tipo 1.

Tras estudios como UKPDS y DCCT, la búsqueda de la casi normoglucemia en pacientes conlleva un aumento en la incidencia de hipoglucemia, convirtiéndose ésta en el principal factor limitante para el manejo de la diabetes. 

Giménez Álvarez M., Quirós López C. Hipoglucemia en Sección VII Complicaciones agudas y crónicas en Tratado de Diabetes Mellitus 2ª Edición. 2017 Madrid, España: Editorial Médica Panamerican.

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    En 2017, los grupos de trabajo de hipoglucemia de la American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society actualizaron el documento que definía hipoglucemia como “todo aquel episodio con concentración anormalmente baja de la glucosa plasmática que expone al individuo a un daño potencial”, incluyendo de esta manera los episodios de hipoglucemia asintomática en la definición. Dado que el umbral bajo en el cual se perciben síntomas de hipoglucemia varía en función de diversos aspectos, no es posible identificar una concentración de glucosa plasmática específica que defina la hipoglucemia. Destacan que la glucemia < 54 mg/dL es suficientemente baja para indicar una hipoglucemia clínicamente significativa. Mientras que un valor de alerta de hipoglucemia de ≤70 mg/dL es importante para ajustar la dosis de los fármacos hipoglucemiantes y, a menudo, está relacionado con hipoglucemias sintomáticas. Finalmente, la hipoglucemia grave se asocia a un deterioro cognitivo grave que requiere asistencia de otra persona para recuperarse.

    Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and diabetes: A report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013;36(5):1384-1395; International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2017;40:155–157; American Diabetes Association. Glycemic Targets. Standards of Medical Care in Diabetes. 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S55–S64

    American Diabetes Association. Glycemic Targets. Standards of Medical Care in Diabetes. 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S55–S64

    • Hipoglucemia valor de alerta (nivel 1): Glucemia suficientemente baja (≤ 70mg/dl) para tratar ingiriendo hidratos de carbono de absorción rápida y ajustar la terapia hipoglucemiante.
    • Hipoglucemia clínicamente significativa (nivel 2): Glucemia suficientemente baja (< 54 mg/dL) como para presentar un peligro, clínicamente importante.
    • Hipoglucemia grave (nivel 3): Hipoglucemia asociada a deterioro cognitivo, que requiere ayuda externa para su resolución, independientemente de la glucemia.

    Entre los diferentes factores de riesgo que predisponen a una persona a experimentar un episodio de hipoglucemia encontramos los siguientes:

    • Antecedentes de hipoglucemia de repetición grave o no grave.
    • Percepción alterada ante la hipoglucemia.
    • Tiempo de evolución de la diabetes elevado.
    • Pacientes de edad avanzada.
    • Tratamiento intensificado con insulina.
    • Pacientes de edad avanzada.
    • Ejercicio físico intenso.
    • Insuficiencia renal.
    • Consumo excesivo de alcohol.
    • Sueño.

    Giménez Álvarez M., Quirós López C. Hipoglucemia en Sección VII Complicaciones agudas y crónicas en Tratado de Diabetes Mellitus 2ª Edición. 2017 Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.

    En un gran porcentaje de casos, entre las principales causas de las hipoglucemias encontramos:

    • Dosis de insulina administrada excesiva.
    • Dosis de insulina administrada en un momento inadecuado.
    • Reducción de la ingesta en relación a la dosis de insulina administrada.
    • Períodos de ayuno prolongados, como, por ejemplo, el período nocturno
    • Ingesta de alcohol, que suprime la producción endógena de glucosa
    • Ejercicio físico excesivo, o no planificado.
    • Aumento de la sensibilidad a la insulina. Por ejemplo, tras pérdidas de pelo, durante el postparto.
    • Disminución del aclaramiento de la insulina, como, por ejemplo, en casos de insuficiencia renal.

    Giménez Álvarez M., Quirós López C. Hipoglucemia en Sección VII Complicaciones agudas y crónicas en Tratado de Diabetes Mellitus 2ª Edición. 2017 Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.

    Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son, en general, muy subjetivas. Un mismo paciente puede ver que sus síntomas ante la hipoglucemia cambian cualitativa o cuantitativamente con el tiempo de evolución de la enfermedad o ante determinadas circunstancias, como el aumento en la frecuencia de episodios de hipoglucemia leves. Es importante que cada paciente reconozca “sus propios síntomas” y que sea consciente de si esta sintomatología cambia o desaparece con el tiempo. Los síntomas más frecuentes según distintos grupos de edad son los siguientes.

    Niños

    • Síntomas autonómicos (temblor, hambre, palidez)
    • Síntomas neuroglucopénicos (somnolencia, dificultad para concentrarse, debilidad, mareo)
    • Otros síntomas (en el comportamiento: llanto, confusión, cansancio, irritabilidad, agresividad)

    Adultos jóvenes

    • Síntomas autonómicos (temblor, hambre, palpitaciones, sudoración) 
    • Síntomas neuroglucopénicos (somnolencia, comportamiento extraño, confusión, alteraciones en la coordinación, dificultad para hablar)  
    • Otros síntomas (no específicos: náuseas, cefalea) 

    Ancianos

    • Síntomas autonómicos (temblor, palpitaciones, sudoración, ansiedad) 
    • Síntomas neuroglucopénicos (somnolencia, dificultad para concentrarse, confusión, debilidad, mareo) 
    • Otros síntomas (neurológicos: inestabilidad, dificultad para concentrarse, visión doble, visión borrosa, dificultad para hablar)

    + Los síntomas atribuidos a los adultos jóvenes son los que se usan para apuntar la Edinburgh Hypoglycemia Symptoms Score.

    Giménez Álvarez M., Quirós López C. Hipoglucemia en Sección VII Complicaciones agudas y crónicas en Tratado de Diabetes Mellitus 2ª Edición. 2017 Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.

    Las consecuencias potenciales de la hipoglucemia son las siguientes.
    Morbilidad asociada a la hipoglucemia

    SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

    • Alteraciones neurológicas (coma, convulsiones, epilepsia, episodios vasculares: AIT/AVC; alteraciones focales: motoras/sensitivas; ataxia, deterioro cognitivo)
    • Alteraciones psicológicas (automatismos, psicosis, alteraciones del comportamiento o de personalidad, decorticación, estado vegetativo)

    AIT: accidente isquémico transitorio, AVC: accidente vascular cerebral.

    SISTEMA CARDIOVASCULAR

    • Episodios vasculares agudos: angor, infarto de miocardio; arritmias, progresión de aterosclerosis.

    OFTALMOLOGÍA

    • Hemorragia vítrea, progresión de la retinopatía preexistente.

    OTROS

    • Accidentes (incluidos accidentes de tráfico), hipotermia, bajas laborales.
    • Dificulta el control eficaz: el paciente modifica las dosis de insulina (por temor a las hipoglucemias), y/o hace más ingestas de lo recomendado por miedo, aumenta el aporte calórico y dificulta el control de peso.
    • Incremento del gasto: consumo de tiras reactivas e ingresos hospitalarios.
    • Alteración de la calidad de vida: el miedo o la presencia de hipoglucemias disminuye la CV de los pacientes con diabetes, además de dificultar el seguimiento de las indicaciones médicas.

    Frier BM. Hypoglycemia in diabetes mellitus: epidemiology and clinical implications. Nat Rev Endrocrinol 2014;10:711-722.

    El tratamiento de las hipoglucemias debe diferenciarse según el estado del paciente:

    Paciente inconsciente

    PACIENTE INCONSCIENTE

    En el caso de que el paciente haya perdido la consciencia, será necesario recurrir a la inyección de 1 mg de glucagón por vía subcutánea o intramuscular (15 µg/Kg en niños), acompañado de ingesta de HC en cuanto sea posible. No obstante, si las circunstancias lo permiten, el tratamiento de elección de la hipoglucemia grave es la inyección endovenosa de 25 g de glucosa, que, al tener un efecto transitorio, debe continuarse con una infusión de glucosa y/o alimentación oral tan pronto como sea posible.

    Giménez Álvarez M., Quirós López C. Hipoglucemia en Sección VII Complicaciones agudas y crónicas en Tratado de Diabetes Mellitus 2ª Edición. 2017 Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.

    Paciente consciente

    PACIENTE CONSCIENTE

    La mayoría de los episodios de hipoglucemia no grave pueden autocorregirse con la Regla del 15:

    1. Ingesta de 15g (0,3 g/Kg en niños) de hidratos de carbono de absorción rápida en forma de zumo, bebidas azucaradas o tabletas de glucosa.
    2. Se recomienda repetir la determinación en 15-20 minutos para comprobar la corrección de la hipoglucemia.
    3. Posteriormente, se aconseja ingerir una cantidad similar de HC de absorción lenta tras la corrección inicial de la hipoglucemia, si no se va a realizar una comida pronto (3 galletas, un trozo de pan, una pieza de fruta con piel, un vaso de leche, etc.).

    Mezquita-Raya P, et al. Endocrinol Nutr. 2013;60:517.e1-18

Educación diabetológica

¿Qué representa la educación terapéutica?

La educación en las personas con patologías crónicas se convierte en una parte del tratamiento con igual importancia que los fármacos. En 1998, a petición de la OMS, se define la educación terapéutica como un proceso continuo y como parte integral de la atención centrada en la persona. Ésta contempla: sensibilización, información, educación para el aprendizaje y apoyo psicosocial.